病気やケガで入院・手術をしたケース | アクサのネット完結保険

入院給付金・手術給付金等請求に必要な書類

	ご提出いただく書類	備考
①	給付金・高度障害保険金・保険料払込免除請求書	被保険者が記入・押印ください。
②	入院・手術等証明書（診断書）＜コピー可能＞	ご担当医に記入を依頼してください。
③	入院・手術状況報告書領収書（コピー）診療明細書（コピー）	被保険者が記入・押印ください。領収書、診療明細書は医療機関にて取得願います。
④	事故状況報告書 ※不慮の事故が原因の場合に必要となります。（交通事故・転倒・スポーツ中のけがなど）	被保険者が記入・押印ください。
⑤	交通事故証明書（コピー） ※交通事故が原因で警察に届出している場合に必要となります。
⑥	運転免許証（コピー） ※ご自身が運転中の交通事故の場合に必要となります。

以下の「※簡易請求について」をご確認の上、②③のいずれかを必ずご提出ください。

※簡易請求について
つぎの条件を満たす場合は、ご担当医に記入いただく「②入院・手術等証明書（診断書）」の代わりに、
「③入院・手術状況報告書＋領収書＋診療明細書」でのご請求（簡易請求）が可能です。
【簡易請求が可能な条件】※注１
・医療機関発行の「領収書」（コピー）及び「診療明細書」（コピー）の提出が可能である。
・医療機関発行の「領収書」に入院期間の記載がある。（入院給付金のご請求の場合）
・医療機関発行の「診療明細書」に手術名の記載がある。（手術給付金のご請求の場合）
・入院期間が14日以内で、すでに退院している。（入院給付金のご請求の場合）

※注１：請求内容およびご契約いただいている商品・特約状況により簡易請求いただけない場合もございます。