病気やケガで入院・手術をしたケース

入院給付金・手術給付金等請求に必要な書類

ご提出いただく書類 備考
① 給付金・高度障害保険金・保険料払込免除請求書 被保険者が記入・押印ください。
② 入院・手術等証明書(診断書)[PDF]
<コピー可能>
ご担当医に記入を依頼してください。
③ 入院・手術状況報告書
領収書(コピー)
診療明細書(コピー)
被保険者が記入・押印ください。
領収書、診療明細書は医療機関にて取得願います。
④ 事故状況報告書
※不慮の事故が原因の場合に必要となります。(交通事故・転倒・スポーツ中のけがなど)
被保険者が記入・押印ください。
⑤ 交通事故証明書(コピー)
※交通事故が原因で警察に届出している場合に必要となります。
⑥ 運転免許証(コピー)
※ご自身が運転中の交通事故の場合に必要となります。

以下の「※簡易請求について」をご確認の上、②③のいずれかを必ずご提出ください。

※簡易請求について
つぎの条件を満たす場合は、ご担当医に記入いただく「②入院・手術等証明書(診断書)」の代わりに、
「③入院・手術状況報告書+領収書+診療明細書」でのご請求(簡易請求)が可能です。
【簡易請求が可能な条件】※注1
・医療機関発行の「領収書」(コピー)及び「診療明細書」(コピー)の提出が可能である。
・医療機関発行の「領収書」に入院期間の記載がある。(入院給付金のご請求の場合)
・医療機関発行の「診療明細書」に手術名の記載がある。(手術給付金のご請求の場合)
・入院期間が14日以内で、すでに退院している。(入院給付金のご請求の場合)

※注1:請求内容およびご契約いただいている商品・特約状況により簡易請求いただけない場合もございます。