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保険お役立ちコラム

医療保険の種類にはどのようなものがあるの?特約や給付金について解説

公開日:2020/06/30

たくさんある医療保険のなかから自分に合ったものを選ぶために、医療保険の基本的な仕組みと、選び方のポイントを説明します。

医療保険の種類にはどのようなものがあるの?特約や給付金について解説

公的医療保険の不足を補う民間医療保険

医療保険の基本

医療保険は、病気やケガに備える保険です。医療保険の基本は、入院給付金と手術給付金で、そこに複数の特約が用意されて上乗せできるようになっています。

民間医療保険は、公的医療保険の不足を補うためのものです。そのため、自分の加入する公的医療保険の保障内容を知ることが、いい保険選びの第一歩となります。

公的医療保険の種類

会社員は、健康保険組合、もしくは協会けんぽに加入します。国家公務員や地方公務員は共済組合、私学教職員等は共済制度に加入することになります。会社員や公務員等に扶養されている家族は、保険料を払うことなくこれらの健康保険の被保険者になれます。

一方、自営業者やフリーランス、無職の人などは、各市区町村が窓口となる国民健康保険に加入します。国民健康保険の場合には、扶養という考え方がないため、家族全員が被保険者となります。国民健康保険料には、前年の所得によって決まる所得割と、加入する家族の人数で決まる均等割があり、両方を合わせた金額を、世帯の代表者が支払います。

また、それまでどの公的医療保険に加入していた人も、75歳になると後期高齢者医療制度に移行します。

図表1「公的医療保険制度の種類」
公的医療保険制度 加入者 保険料
健康保険組合 おもに大企業の会社員とその家族 ・保険料は月収や賞与に保険料率をかけて計算する
・保険料率は原則労使折半
協会けんぽ 中小企業の会社員とその家族
共済組合 国家公務員・地方公務員とその家族
共済制度 私学教職員とその家族
国民健康保険 農業・漁業・自営業者とその家族、フリーランス、フリーターなど 住まいのある市区町村で手続きを行う。保険料は地域によって異なり、前年の世帯年収等に応じて計算される
  • ※参照 生命保険文化センター「医療保障ガイド -病気やケガに備える生命保険活用術-」2018年8月改定版をもとに作成

どの公的医療保険に加入する場合でも、小学校に入学してから69歳までの人は医療費の自己負担は3割負担で同じ割合です。未就学児は2割負担、70歳から74歳が2割負担(現役並み所得があれば3割負担)、75歳以上は1割負担(現役並み所得があれば3割負担)となっています。

図表2「医療費の自己負担割合」
対象年齢 一般・低所得者 現役並み所得者
75歳以上 1割負担 3割負担
70歳以上75歳未満 2割負担
6歳以上70歳未満 3割負担
未就学児 2割負担

なお、赤ちゃんや子どもの医療費負担を軽くする乳幼児医療・子ども医療費助成制度は、各自治体が独自に行っている制度で、健康保険の制度ではありません。そのため、住んでいる自治体によって自己負担割合や対象年齢が異なります。


公的医療保険の保障内容

公的医療保険には医療費の自己負担が3割になる以外にもさまざまな制度があります。知っていると民間医療保険にも効率的に加入できるようになります。

高額な医療費負担を軽減する「高額療養費制度」

高額療養費制度は、1ヶ月(1日から末日まで)の医療費の窓口負担額が限度額を超えた場合に、高額療養費が支給される制度で、どの公的医療保険に加入する人でも利用できます。

図表3「70歳未満の人の高額療養費自己負担限度額」のように、所得によって自己負担の限度額は異なりますが、標準的な所得の場合の計算式は、「80,100円+(医療費-267,000円)×1%」となっています。この場合、1ヶ月にかかった医療費総額が100万円の場合、

本来の窓口負担額は30万円ですが、高額療養費制度による自己負担限度額は87,430円に抑えられます。

なお、毎月1日から月末までを1ヶ月として計算するため、月をまたいで入院したときには、2ヶ月に分けて計算します。

図表3「70歳未満の人の高額療養費自己負担限度額」
適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
年収約1,160万円~ 252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円 167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
~年収約370万円 57,600円
住民税非課税者 35,400円

以前は、医療機関の窓口で医療費を立て替え払いしてから、後日、高額療養費の払い戻しの手続きをする必要がありましたが、最近では、病院の窓口で、事前に限度額適用認定証と保険証を提示することで、高額療養費分の立て替え払いをしなくて済むようになりました。入院することが決まったら、前もって勤務先や市区町村など公的医療保険の窓口で、限度額適用認定証を取り寄せておくといいでしょう。

長期療養の生活費を保障する「傷病手当金」

会社員や公務員には、傷病手当金といって、病気やケガのために会社を休んでいる間、休業4日目から最長1年6ヶ月までの間、給与日額の3分の2が支払われる制度があります。本人や家族の生活費の保障を目的としているため、会社から給料が支払われている場合には支給されません。なお、パートアルバイト等で社会保険に加入していない人、および、国民健康保険の加入者には、傷病手当金の制度はありません。

出産費用を補助する「出産育児一時金」

妊娠・出産は、通常の検診や分娩には健康保険は利用できませんが、出産費用に関しては、健康保険から出産育児一時金が子ども一人につき42万円支給されます。夫か妻、どちらかが加入する健康保険で手続きをするため、妻が専業主婦の場合でももらえます。

健康保険から医療機関に直接お金が振り込まれる「直接支払制度」を利用すれば、お産にかかった費用のうち42万円を超えた分だけを病院に支払えばいいことになります。

  • ※直接支払制度を取り扱っていない分娩機関もありますので、詳しくは利用する病院や機関にご確認ください。

産前産後休暇中の生活費を保障する「出産手当金」

出産予定日の前6週間(双子以上の場合は14週間)と、出産の日から8週間を産前産後休暇といいます。産前産後休暇中は、仕事を休むために収入が途絶えますが、その間の本人と家族の生活保障として、健康保険から給与の3分の2の金額が、出産手当金として支払われます。こちらは、給与所得者として働く女性のための制度なので、専業主婦や国民健康保険に加入する女性は対象になりません。


民間医療保険の主契約と特約

主契約と特約の違い

民間医療保険の仕組みを知るために、まずは主契約と特約の違いを理解しておきましょう。主契約とは、保険契約の土台となる部分です。特約は、主契約に上乗せするオプションです。

公的医療保険を補う方法としては、医療保障をメインにした医療保険に加入する方法と、死亡保障をメインにした終身保険や貯蓄性の高い養老保険などに医療特約を上乗せする方法があります。

医療保障特約よりも医療保険を選んだほうがいい理由

特約はあくまでも上乗せなので、主契約が終了すると特約も終了します。例えば、貯蓄目的で加入した養老保険に医療特約を付けていた場合、養老保険が満期を迎えて満期金を受け取ると、医療保障もそこで終了します。一方、養老保険と医療保険にそれぞれ単独で入っていた場合には、養老保険の満期金を受け取っても、そもそも別契約である医療保険はそのまま継続することができます。

近年は、各社から医療保険が発売されていることもあり、医療保険に単独で加入する人が増えています。

主契約の種類

(1)入院給付金

医療保障を主契約とする医療保険ですが、その保障の中心は入院給付金と手術給付金です。入院給付金は入院1日当たりに支払われる金額のことで、1日あたり5,000円や1万円など保険会社によって異なります。同じ保険に同じ人が加入する場合、入院1日当たりの給付額を高く設定するほど、保険料も高くなります。

入院給付金を比較するときには、1入院あたりの支払限度日数にも注目をしましょう。最近は支払限度日数を60日まで、120日までとしている医療保険が多くなっていますが、なかには30日、180日、360日、365日、720日などいろいろあります。長いほうが安心な気がしますが、医療技術の進歩や、保険の診療報酬の改定などもあって、入院日数は短期化する傾向があります。

図表4「過去5年間に入院した人の直近の入院日数」

図表4「過去5年間に入院した人の直近の入院日数」

入院給付金が入院何日目から支払われるかも重要です。最近の民間医療保険では、1泊以上入院したときに、入院1日目から給付金を支払う傾向が多いです。入院したけれど1泊もせずに退院する日帰り入院でも支払う医療保険もあります。これは入院の短期化に対応しているからで、ひと昔前の医療保険では、5日以上の入院や、8日以上入院してはじめて入院給付金の支払い対象になる契約も多くみられました。

入院給付金を見る際には、入院1日あたりの支給額とあわせて、入院何日目から最大何日目まで支給されるのかにも注目しておきましょう。

(2)手術給付金

病気やケガで所定の手術を受けた場合に、手術給付金が支払われます。対象になる手術であればどんな手術でも一律で支払う保険と、手術の種類によって入院給付金日額の5倍、10倍、20倍、40倍など支払い額を段階的に分けている保険があります。

特約の種類

特約は医療保険の上乗せ部分です。たくさんつけるほど保障は充実しますが、その分保険料も高くなります。自分がどんな不安により多く備えたいかと、保険料とのバランスを考えながら、必要な特約を選びましょう。

(1)先進医療特約

健康保険が利用できない特別な治療のうち、厚生労働大臣が先進医療として定めた治療を受けるときには、この技術料相当額が支払われる特約です。

(2)女性疾病特約

女性特有の病気(乳がん、子宮がん、子宮筋腫など)に、手厚く対応できる特約です。女性特有の病気で入院した場合には、通常の入院給付金に加えて、女性疾病入院給付金が支払われます。

(3)3大疾病保険料払込免除特約

がん(悪性新生物)、急性心筋梗塞、脳卒中のいずれかで入院したら、以後の保険料の払込みは免除となり、保障が一生涯続けられる特約です。


民間医療保険の保険期間

民間医療保険の保険期間

終身医療保険

医療保険には、その人が亡くなるまで一生涯を保障する終身医療保険と、一定期間を定めて保障する定期医療保険があります。終身医療保険の場合には、加入時の保険料がずっと今後も続くので、高齢になっても保険料が上がることなくずっと保険に加入できる安心感があります。ただし、目先の保険料を比較すると定期医療保険よりも高くなります。

定期医療保険

定期医療保険は、10年や15年など保険期間を定めて保険料が計算されているため、終身医療保険よりもお手頃な保険料で保障が手に入ります。

更新時には、その時の年齢で保険料が計算されるため、今よりも保険料は上がりますが、更新時の健康状態が仮にあまりよくなくても、同じ保障内容であればそのまま更新できます。ただし、更新時の年齢が一定以上になっていると、更新や新規加入ができなくなる点には注意が必要です。


民間医療保険は必要か

医療保険に加入するメリット

冒頭にお伝えしたように、公的医療保険を使うことで、医療費の自己負担は3割に抑えられますし、さらに高額療養費制度もあるので、医療費の自己負担額を抑えられます。ただし、実際にはそのほかにも自己負担しなくてはならない費用があります。

入院時の差額ベッド代については全額自己負担になります。また、入院中の食事代なども自己負担になります。このほか、着替えやタオルなどを用意したり、家族がお見舞いに通ったりと、こまごまとかさむ費用にも備えることができます。

医療保険に加入すると保険料を支払うことになりますが、1年間に支払った保険料に応じて、所得税や住民税の負担が軽減される生命保険料控除という制度があります。生命保険料控除では、死亡保障、医療・介護保障、個人年金の3つのカテゴリーに分けて、控除の枠が用意されています。

医療保険への加入を先送りするデメリット

「いまはまだ若いから保険は必要ない」「まだ健康なうちは支払う保険料がもったいない」と思っている人はいないでしょうか。たしかに、わずかな保険料だったとしても、いま必要性を感じないものにお金を支払うのはもったいないと思うことでしょう。

ただし、知っておいてほしいのが、既往歴があると保険には入りにくくなるということです。保険に入るには告知が必要になりますが、そこでは、現在の健康状態と、一定期間内にかかった病気や受けた治療などについて正しく申告しなければなりません。場合によっては保険に加入できなかったり、加入できたとしても最近治療を受けた一番心配な部分が一定期間保障の対象から外れるなどの条件が付いたり、保険料が高めになったりと、様々な条件付きで加入する可能性もあります。

また、妊娠中は妊娠高血圧症候群や帝王切開手術などのリスクが高まります。そこで、妊娠週数によっては保険への加入ができなくなるほか、加入できたとしても、その妊娠出産に関しては保障の対象から外されることが多くなっています。

もう1つ気をつけたいのが、年齢が上がるほどに保険料が上昇することです。たとえば、終身医療保険に入ると、一生涯保険料が上がらないで医療保障を継続できます。1歳でも若いうちに加入すれば、一生分の保険料がお手頃な価格で継続できることになります。「それでも、長い期間保険料を払うなら、変わらないのでは?」という声も聞こえてきそうですが、保険料がトータルで変わらないとしたら、できるだけ若いうちに、保険商品を比較して、自分のニーズに合ったものを選び、より長い間、保障を受けられたほうが安心でしょう。

家計に余裕がないほど、保険料の負担を感じやすいですが、家計に無理のない程度の保険料で、保障を備えておきましょう。

7割以上の人が医療保険に加入している

生命保険文化センターの調査によると、何らかの生命保険に加入している人のうち73.1%が、入院給付金が支払われる生命保険(医療保険、医療保障特約、共済等含む)に加入しています。

がん保険との使い分け

がん保険は、がんの治療に備える保険です。そのため、がん以外の病気やケガで入院や手術をしても、給付金は支払われません。その代わり、がんと診断されたときにはまとまった額のがん診断給付金が支払われますし、がんによる入院では、日数無制限でがん入院給付金が支払われるなど、通常の医療保険よりも保障が手厚くなっています。また、特約を付けることで抗がん剤治療や先進医療などにも備えられます。

幅広い病気やケガにも備えたいし、がんも心配という場合には、どちらか一方の保険に手厚く加入するよりも、医療保険とがん保険を両方組み合わせて加入することをお勧めします。両方組み合わせて加入している人が、がんで入院した場合には、医療保険とがん保険それぞれから入院給付金が支払われることになります。


民間医療保険の加入前に押さえておきたいポイント

民間医療保険の加入前に押さえておきたいポイント

医療保険への入り時はいつ?

必要な保障は年齢ごとに変わります。たとえば、大きな保障が必要になるのは、養うべき家族ができた後ですし、介護保障の必要性が高まるのは、ある程度の年齢になってからでしょう。それに対して、病気やケガに備える医療保障は年齢を問わずに必要です。乳幼児・子ども医療費助成制度でほとんど自己負担なく病院にかかれることもありますが、その他の年代では、独身や既婚にかかわらず、入院や手術を受けると医療費の自己負担が伴うからです。

高齢になってから医療保険に入ろうと思うと、保険料も高くなり医療保険はそれほど必要ないと考える方もいます。しかし、いざ病気にかかってしまった時に「公的医療保険でカバー出来ない費用」「医療費が思ったよりも高く貯蓄だけでの支払いが難しい」など想定外の出来事が起きる可能性もあります。
今では持病がある方でも入りやすい「引受基準緩和型保険」など、高齢者でも保険に入りやすくなる環境が整ってきています。
病気のリスクに対してどのような保障が必要なのか、民間の医療保険で考えてみるのもいいかもしれません。

実際に、高齢になるほど病気にかかるリスクが増していきます。周囲でも長期入院をしたり、手術を受けたり、亡くなったりする人が増えていくのを見るにつけ、保険に入っていないことに不安に感じる人も多くなっていきます。経済的な合理性と、心理的なバランスの両面から考えると、家計に大きな負担とならない程度の医療保険を若いうちから備えておくのがいいのではないでしょうか。

医療保険に加入しても保障されないケースがある

医療保険は、入院や手術をしたときに給付金が支払われる保険ですが、いくつか保障されないケースがあります。具体的には、治療を目的としない入院や手術で、定期的な健康診断の一環で人間ドッグを受けるために入院をしたようなケースです。治療を前提にした検査入院ではなく、予防的な検査目的なので対象になりません。同様に、治療目的ではない美容整形手術などにも給付金は支払われません。

医療保険では、加入時に既往歴がある人は告知してから入らなくてはなりませんが、こうした加入前からの持病や治療中のケガに関しては、保険加入後も一定期間は保障の対象外となります。

各医療保険では、1入院限度日数を設けています。たとえば、1入院限度日数が60日の保険に加入している人が、65日間入院した場合には、最後の5日間については入院給付金が支給されません。また、各保険では、保険期間全体での通算支払限度日数も設けられています。

また、何年も継続している昔の医療保険や医療特約のなかには、入院の免責日数を設けているものがあるかもしれません。例えば、加入中の保険が8日以上入院した場合に限って入院給付金を支払う契約になっていれば、5日間だけ入院をした場合には、入院給付金は支払われません。

今の保険では、入院1日目から入院給付金を支払う商品が多くなっています。最近、保険を見直していないという人は、再度保障内容の確認と見直しの検討をしてみてはいかがでしょうか。

指定代理請求制度

保険金や給付金を確実に活用できるように、指定代理請求人を決めておきましょう。被保険者が事故にあって意識不明の状態になったり、がんであるにもかかわらず告知を受けていなかったりすると、本人から保険金や給付金の請求ができません。指定代理請求人とは、このようなケースで本人に代わって、保険会社に保険金や給付金の支払いを請求できる人のことを指します。被保険者の配偶者や親族など、基本的に身内の人がなるもので、契約者が指定しておきます。


自分に合った医療保険の選び方

必要な保障内容から選ぶ

医療保険を選ぶ一番のポイントは保障内容です。まずは契約の土台となる主契約の部分ですが、入院1日あたりいくらもらえるか、保障は何日目まで続くか、手術の場合にはいくら支払われるかが、基本になります。同じ金額、同じ日数の場合、日帰り入院や日帰り手術までカバーされているとより手厚くなります。

続いて、主契約に付加する特約について考えます。先進医療特約、女性疾病特約、3大疾病保険料払込免除特約、長期入院時一時金給付特約など、様々な特約がありますが、自分に合った特約を付けられるでしょうか。

主契約も特約も手厚くするほど安心感はありますが、保険料は高くなります。負担と給付のバランスから吟味していきましょう。

保険期間や支払い方法を選んで保険料を調整する

同じ保障でも、保険期間や支払い方法の選び方で、保険料が変わってきます。保険期間が一生涯続く終身医療保険よりも、保険期間を10年や15年と短く区切った定期医療保険のほうが当面の保険料は抑えられます。

保障が一生涯続く終身医療保険の場合、60歳払込み、65歳込みや10年払込み、15年払込みなど、保険料の支払い期間を短く設定する短期払いを用意している終身医療保険もありますが、ずっと支払いを続ける終身払いのほうが短期払いよりも1回あたりの保険料は抑えられます。


実際の医療保険で違いを比較する

終身医療保険

病気やケガによる入院や手術に、一生涯備えておきたい人のための保険が終身医療保険です。保険料も加入時からずっと変わりません。保険会社にもよりますが、入院給付金や手術給付金に加えて、先進医療、3大疾病保険料払込免除、通院支援、女性疾病など、さまざまな保障が特約として用意されていることが多いので、自分にとって必要な保障をよく考えて選ぶといいでしょう。

定期医療保険

一定期間の病気やケガのリスクに備える保険です。保険期間は5年、10年と様々で、保険期間を過ぎると更新していきます。シンプルな保障を一定期間、お手頃な保険料で備えたい人に向いています。

引受基準緩和型医療保険

加入時の告知項目が通常の医療保険よりも少なく、持病や入院歴がある人でも加入しやすい保険です。保険料は通常の医療保険よりも高い傾向があります。


医療保険には思い立った時が入りどき、家計への負担を抑えて、無理なく続けられる医療保険を選びたい

医療保険には思い立った時が入りどき、家計への負担を抑えて、無理なく続けられる医療保険を選びたい

ずっと付き合う医療保険だからこそ、必要な保障を吟味して、家計への負担も抑えられる医療保険を選びたいもの。必要な保障内容を備えていることが第一ですが、年齢が上がって家族の暮らしが変わっても、続けやすい保険料であることも重要です。

  • ※ 当記事は著者個人の見解・意見によるものです。
  • ※ 当記事の内容は作成日現在公表されている情報や統計データ等に基づき作成しており、将来予告なく変更されることがあります。
  • ※ 当記事を参考にご加入中の生命保険の見直し・解約をされる際には、以下3点にご留意ください。
    • ① 一度解約した生命保険契約はもとには戻らないこと。
    • ② 解約返戻金は解約するタイミングによって、払込保険料の合計額よりも少なくなる場合があること(解約返戻金がない保険商品もあります)。
    • ③ 健康状態によっては新たに保険に加入できなかったり、加入できても保険料の増加や一部の保障が対象外になるなど特別条件付きの契約となる場合もあること。
  • ※ 当社保険商品の詳細につきましては、重要事項説明書/ご契約のしおり・約款を必ずご覧ください。
氏家祥美

■ライター

氏家祥美(うじいえよしみ)

ファイナンシャルプランナー。ハートマネー代表。
お茶の水女子大学大学院修了。
2005年に女性4名でFP会社を設立して実績を積んだのち
2010年よりFP事務所ハートマネー代表となる。
「幸福度の高い家計づくり」をモットーに、
子育て世帯、共働き夫婦の家計相談に豊富な実績を持つ。

www.heart-money.net

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