手術給付金とは？医療保険を選ぶときのポイントや申請手続きについて解説

手術給付金とは？

民間の医療保険から支払われる給付金には手術給付金や入院給付金のほか、さまざまな種類があります。手術を受けて医療費負担が増しても、加入している医療保険から入院給付金に加えて手術給付金が支給されれば、金銭面の大きな助けとなるでしょう。

手術給付金と入院給付金の違い

民間の医療保険の主な保障に、入院給付金と手術給付金があります。それぞれ、以下のような違いがあります。

入院給付金は入院した日数に応じて「入院給付金日額×対象となる入院日数」が支給されます。

手術給付金は手術を受けた場合に支払われる給付金で、「入院給付金日額×倍率」が支払われます。倍率については、保険会社ごとに約款で定めています。

• 関連記事：「医療保険の入院給付金（一時金）はいくら必要か解説」

手術給付金の対象となる手術

手術を受けたからといって、すべての手術で手術給付金を受け取れるわけではありません。手術給付金が支払われるためのルールを確認しておきましょう。

対象となる手術の決め方は2種類

手術給付金を支払うためのルールは、各保険会社が約款で定めていますが、対象となる手術の決め方は大きく2つに分けられます。

①公的医療保険に連動する約1,000種類の手術
公的医療保険に連動する約1,000種類の手術は、医療機関の窓口で保険診療扱いになると手術給付金が支払われるため、基準がわかりやすいという特徴があります。

②保険会社の約款で定める88種類（89種類）の手術
保険会社の約款で定める88種類（89種類）の手術は、先ほどの1,000種類に対して88種類（89種類のため少なく見えますが、これは手術の種類を大きく区分しているか、細かく区分しているかの違いです。数字の見かけほど対象手術数に差があるわけではありません。

どちらのタイプの医療保険なのかは、各保険会社に確認するか、医療保険の約款で確認しましょう。

手術給付金の対象とならない手術

手術給付金の中には、一部対象外となる手術があります。給付対象外となりやすい手術の特徴を知っておきましょう。

医療保険加入前に行った手術

医療保険の加入前に行った手術に対しては手術給付金の対象にはなりません。手術が決まってからでは医療保険の加入は難しくなるため、手術を受ける予定のないときに医療保険の加入を検討しておきましょう。

治療を目的としない手術

手術給付金は、病気やケガの治療を目的とする手術に対して支払われます。そのため、美容整形手術やレーシック手術、抜歯などは、手術給付金の対象外となります。

手術給付金の対象かわからない場合は、加入している医療保険の約款を確認するか、もしくは保険会社に直接問い合わせてみましょう。

保険加入時にチェックしたい手術給付金のポイント

医療保険の保障に手術給付金があっても、その保障内容は少しずつ異なります。いつから、どんな手術で、いくらもらえるかに注目してみましょう。

手術給付金はいくら受け取れる？

手術給付金の金額の決まり方は、大きく2つのタイプに分けられます。

一律で金額が決まっている商品

手術給付金の対象となる手術であれば、どの手術でも一律の給付金額が決まっている医療保険の場合、簡易な手術でも高度な手術であっても給付金額に差がありません。そのため受け取れる給付金額がわかりやすい点が特徴になります。

アクサのネット完結保険の「アクサのネット完結終身医療」の場合には、入院を伴う手術では「入院給付金日額×10倍」、入院を伴わない手術では「入院給付金日額×5倍」が支払われます。

手術ごとに倍率が異なる商品

手術ごとに倍率が異なる商品では、手術の種類に応じた給付倍率を基準に手術給付金が支払われます。手術の種類に応じて、5倍、10倍、20倍、40倍など倍率が異なります。高度な手術であるほど倍率が高めに設定され、手術給付金を多く受け取れる傾向があります。

手術給付金の給付条件を確認する

手術給付金は何回でも支払われますが、同日に複数の手術を受けた場合にはいずれか1つに対して手術給付金を支払う、続けて何度も手術を受けた場合には60日に1回までとするなど、保険会社ごとに細かく規定されている場合があります。

日帰り手術にも対応しているか

最近では、医療技術の進歩に伴って、病気の種類によっては日帰り手術が可能になってきています。日帰り手術とは、病院に来たその日のうちに手術をしてその日のうちに帰宅することをいいます。日帰り手術にも対応した医療保険かどうかを確認しておきましょう。

• 関連記事：「日帰り手術も医療保険で保障される？日帰り入院との違いや給付金請求について解説」

先進医療にも民間医療保険で備える

先進医療とは、厚生労働大臣が定めた高度な医療技術を用いた特別な治療です。公的医療保険の適用とするか検討段階にあるため、先進医療の技術料には公的医療保険が適用されず、指定された特定の医療機関でのみ治療を受けることができます。

• 関連記事：「先進医療特約って必要？保険で備える方法や検討する際の注意点を解説」

先進医療特約とは

先進医療の技術料には公的医療保険が適用されないため、全額自己負担となります。民間の医療保険に先進医療特約を付けていると、先進医療の技術料相当額を給付金として受け取ることができます。
※保険会社によって、給付金額の通算上限金額が異なります。

先進医療を受けたときにも通常の診療（診察、検査、投薬、入院料等）がありますが、この部分には公的医療保険が適用されます。

手術給付金の申請手続き方法

手術給付金の請求手続きには、書類を取り寄せたり、診断書を病院に依頼したりとさまざまな手続きが必要です。あらかじめ手続きの流れを理解して準備をしておくと、手術を受けてから入金までの時間を短縮化できます。

手術給付金の申請手続きに必要な書類

手術給付金の申請手続きには、「給付金の請求書」「診断書」「入院手術等の状況証明書」「領収書・明細書」が必要です。書類の名称等は保険会社によって異なります。

請求・手続きの流れ

請求手続きは、インターネット、電話、郵送などがあり、各保険会社により異なります。

インターネットから手続きをする

インターネットから手続きを行うメリットは、自分のタイミングに合わせて24時間いつでも手続きができるところです。また、書類を郵送する必要がないため、給付金支払いまでの時間を短縮できます。

1. （1）保険会社のホームページよりログイン
2. （2）給付金・保険金の請求画面から、傷病や受けた手術の概要、給付金を振り込む金融機関情報などを入力する
3. （3）画面の指示に従い、必要書類をアップロードする

• ●給付金請求書（本人が署名・押印）
• ●入院・手術等証明書（診断書。コピー可能）
• ●入院・手術状況報告書（本人が署名・押印）
• ●領収書・明細書（コピー可能）

電話・書類で手続きをする

電話で請求するメリットは、状況を口頭で説明しながら対応してもらえることです。インターネットや手続きに苦手意識があっても、相談しながら進められます。電話相談の窓口は、平日昼間に限られることも多く、時間帯によっては電話が混み合う可能性もあります。

手元に保険証券を用意して、保険証券番号と加入している保険の種類をすぐに回答できるようにしておくといいでしょう。書類の取り寄せなどは手術を受ける前からできるので、段取り良く進めましょう。

アクサのネット完結保険で電話から手術給付金を請求する場合には、以下のような流れになります。

1. （1）契約者専用ダイヤルに電話をします。傷病名などを伝えて、給付金請求に必要な書類を郵送で取り寄せます。
2. （2）保険金・給付金の請求書類に必要事項を記入し、必要書類を同封して返送します。

• ●給付金請求書（本人が署名・押印）
• ●入院・手術等証明書（診断書。コピー可能）
• ●入院・手術状況報告書（本人が署名・押印）
• ●領収書・明細書（コピー可能）

手術給付金が支払われるタイミング

郵送の場合、書類の取り寄せや返送に日数がかかります。また、保険会社やその時々の混雑状況によっても、処理スピードには大きな差が開きます。

民間の医療保険で手術に備えましょう

医療保険を選ぶときには、保険料と入院給付金額に注目しがちですが、手術給付金の保障内容や給付金の支払いの早さにも着目しましょう。日帰り手術でも保障されるか、手術給付金の請求手続きがわかりやすく支払いまでが短期だと、必要なときに医療保険が役に立ちます。