帝王切開は保険適用になる？出産時にかかる費用について解説

帝王切開での出産は保険適用になる？

妊娠や出産は病気ではないため、基本的には全額自己負担となります。一方、帝王切開による出産は医療行為のため、健康保険が適用されて3割負担となります。ただし、帝王切開の場合には入院日数が長くなり、差額ベッド代を負担する可能性が高まります。あらかじめ民間の医療保険に加入しておけば、入院給付金や手術給付金を受け取れるため、こうした費用負担を補えます。

帝王切開とは

帝王切開とは、普通分娩が難しい場合に行う開腹手術のことです。母親のお腹にメスを入れて子宮を切開し、体内から赤ちゃんを取り出します。

帝王切開は大きく2つに分けられます。事前に胎児や母体の状況から判断して計画的に行う「予定帝王切開」と、分娩中に何らかのトラブルが起きた場合などに、胎児や母体を守るために緊急に行われる「緊急帝王切開」です。自然分娩を予定している人でも帝王切開手術を受ける可能性があることを知っておきましょう。

帝王切開の割合は、年々増加傾向にあります。厚生労働省が行った調査によると、一般病棟の分娩における帝王切開の割合は、令和2年度には27.4％に達しています。帝王切開が増えたのは、胎児や母体の安全性や、近年の医療技術の進歩によって帝王切開でも安全に出産できるようになったからです。

図表1「帝王切開が分娩に占める割合」（※表20「分娩件数の年次推移」より筆者作成）

• ※　参照　厚生労働省「令和2（2020）医療施設（静態・動態）調査（確定数）・病院報告の概況」
  表20「分娩件数の年次推移」より筆者作成
  https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/20/dl/02sisetu02.pdf

また、分娩を行う医療施設が減少していることがあげられます。2008年には分娩を行った一般診療所は1,441施設ありましたが、2020年には999施設にまで減少しました。日時を決めて予定帝王切開とすることで、医療スタッフのそろった環境でより確実にお産を行おうとする傾向があると考えられます。

• ※　参照　厚生労働省「令和2（2020）医療施設（静態・動態）調査（確定数）・病院報告の概況」
  表19「分娩を実施した施設数の年次推移」より筆者作成
  https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/20/dl/02sisetu02.pdf

予定帝王切開

あらかじめ日時を指定して行う帝王切開手術のことを、予定帝王切開といいます。逆子や多胎児分娩のほか、赤ちゃんの発育が遅れて経腟分娩だと赤ちゃんへの負担が大きすぎる場合、前回の出産が帝王切開だった場合なども予定帝王切開の対象となります。

緊急帝王切開

普通分娩のときに何らかのトラブルが生じて、普通分娩から急きょ帝王切開に切り替わる場合があります。これを緊急帝王切開といいます。この場合も健康保険が適用されるため、医療費は3割負担となります。民間の医療保険に加入している場合には、手術給付金や入院給付金が支払われます。

帝王切開の出産でかかる費用

帝王切開による出産には、公的医療保険が適用されますが、出産に関わるすべての範囲が健康保険の対象となるわけではありません。

出産にかかる費用のうち、検査料、処置料、薬剤料、入院料などには健康保険が適用されますが、赤ちゃんのケアにかかる費用などは正常分娩と同様にかかります。また、差額ベッド代がかかった場合も全額自己負担となります。

帝王切開に備えて加入できる民間の医療保険

帝王切開による出産には公的医療保険制度が適用されますが、手術をしているため母体の回復に時間がかかり、正常分娩よりも入院日数が長引く傾向にあります。また、個室や少人数部屋を利用することもあるでしょう。正常分娩を予定していても、出産時の状況により緊急帝王切開になる可能性もあります。万が一のリスクに備えて、早めに医療保険に加入しておきましょう。

また、女性の場合には、医療保険の告知欄には妊娠に関する質問があります。妊娠がわかってからでは保険に入りにくくなる、もしくは加入できてもその妊娠に関しては保障を受けにくくなる傾向があります。医療保険は出産以外にも病気やケガに対して幅広く備えられるので、出産を予定している人もそうでない人も、早めの加入をおすすめします。

医療保険

医療保険は、病気やケガによる入院や手術で給付金が受け取れる保険です。幅広い病気やケガを対象にするため、帝王切開による入院や手術でも保険金・給付金を受け取れます。

女性向け医療保険

女性向けの医療保険は、女性向けの保険として単体として販売されている場合と、医療保険に女性疾病特約を上乗せしている場合があります。いずれの場合も、女性特有の病気で入院した場合に、通常の入院給付金に加えて、女性疾病入院給付金を上乗せして支払われます。

女性特有の病気のなかで妊娠・出産に関わるものとしては、帝王切開のほかにも切迫流産、切迫早産、妊娠高血圧症候群、重度のつわりによる入院などがありますし、出産以外では、乳がん、子宮がん、子宮筋腫なども該当します。

女性向け医療保険で給付金が上乗せにされる範囲は、保険会社によって異なります。約款等で加入前に確認しておきましょう。

帝王切開で民間医療保険から受け取れる給付金

帝王切開の手術を受けた場合に、民間の医療保険から受け取れる給付金について解説します。

入院給付金

入院給付金は入院した日数に応じて「入院給付金日額×対象となる入院日数」が支給されます。近年は日帰り入院から保障の対象とする医療保険が増えていますが、なかには入院5日目から保障の対象とする医療保険もあります。入院何日目から入院給付金が支給されるのかを確認しておきましょう。

手術給付金

手術給付金は手術を受けたときに支払われる給付金で、「入院給付金日額×倍率」が支払われます。倍率については、保険会社ごとに約款で定めています。

女性疾病特約の給付金

女性疾病特約の主な給付金には、女性特有の病気で入院した場合に上乗せで支払われる「女性疾病入院給付金」や女性疾病で手術を受けた場合に支払われる「女性疾病手術給付金」があります。保険商品によっては、女性疾病手術給付金はない場合もあります。

出産時に健康保険から受け取れる給付金

出産をすると、加入している公的医療保険制度から一時金を受け取れます。それぞれの対象者や金額について解説します。

出産育児一時金

出産育児一時金は、出産費用を助成することを目的に、公的医療保険から支払われる一時金です。健康保険の被保険者本人、もしくはその配偶者が出産した場合に支払われます。2023年4月から金額が50万円（産科医療補償制度に加入していない医療機関の場合には48.8万円となります）に増額されました。多胎児の場合には、子どもの人数分が支給されます。

直接支払制度を利用すると、公的医療保険から医療機関に対して出産育児一時金が支払われます。出産育児一時金の50万円では足りない場合には、不足分だけを医療機関に支払うことになります。出産費用が50万円を超えない場合には、窓口負担をなくすことができるうえ、差額分については支給申請ができます。

• ※　参照　厚生労働省関係の主な制度変更（令和5年4月）について
  https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198659_00015.html

出産手当金

出産手当金は、出産のために会社を休んでいる人に対して健康保険から支払われます。1日当たりの給与（支給開始日以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額÷30）の3分の2を、産前42日（多胎妊娠の場合は98日目）から、産後56日分支払われます。これは健康保険の被保険者が対象になるため、配偶者はもらえません。また、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。

妊娠前に民間医療保険の加入するのがおすすめ

帝王切開による出産は増加傾向にあり、一般病棟での出産の場合、4人に1人以上が帝王切開手術による出産となっています。帝王切開による出産には、公的医療保険が利用できますが、普通分娩に比べて入院日数が長く、差額ベッド代を負担することも多いため、自己負担も多くなります。近いうちに予定はなくても、将来的に出産をする予定がある場合は、早めに医療保険に加入しておきましょう。