アクサのネット完結保険

資料請求

保険プラン選びに役立つパンフレットと保険料表をお届けします。

ウェブサイトからお申込みいただけます。お申込書はお取り扱いがございません。

氏名(漢字)

戸籍上のお名前をご入力ください。
大切なご登録になりますのでお間違えのないようにご注意ください。

氏名(カナ)
生年月日
性別
自宅住所
郵便番号
都道府県
市区郡・町名
番地など
  • ※ 市区郡・町名で丁目が表示される場合には番地以降をご入力ください。
アパート・マンション名
  • ※ マンション名、部屋番号が入りきらない場合は番地欄にご入力ください。
  • ※ 部屋番号のみ入力する場合「−(ハイフン)」をご入力ください。(例 : −201)
電話番号

必ずどちらかをご入力ください。

携帯電話番号

自宅電話番号

メールアドレス(アカウントID)
  • ※ 入力していただいたメールアドレスは、マイページログイン時のアカウントIDとなります。
    お申込み手続きに関することや、ご契約後の諸連絡をさせていただきますので、 ご本人さまのメールアドレスをご用意ください。(ご家族でお申込みいただける場合でも、お一人さま1つのメールアドレスをご用意ください。)
  • ※ 携帯電話のメールアドレスの受信/拒否設定をされている場合は、「axa.co.jp」(ドメイン名)からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。設定方法がわからない方は こちら
パスワード
  • ※ パスワードには、生年月日や電話番号など、他人に推測されやすい番号は使用しないでください。
  • ※ パスワードは、お忘れにならないよう十分にご注意ください。
  • ※ パスワードは、マイページ開設後、ログイン時に必要となります。
個人情報の取扱いについてインターネット保険サービス利用規約をご確認いただき、同意の上お進みください。

PDF版は以下よりご覧いただけます。

PDF版商品パンフレット PDF版保険料表

PDF形式のファイルをご覧いただくには、「Adobe Reader」が必要です。

  • ※ Adobe Readerはアドビシステムズ社より、無償で配布されています。
  • ※ アドビシステムズ、AdobeReaderおよびAdobeReaderのロゴマークはアドビシステムズ社の登録商標です。